便血是指血液从肛门排出。中医学又称之为后血、下血、泻血或出血等。它既是一个独立的证候 ,又是多种疾病的一个常见症状。作为首发或常见症状 ,主要涉及西医学内痔、肛裂、息肉以及消化道炎症、癌肿或损伤等。

便血是指血液从肛门排出。可发生在便前或便后 ,或鲜红或暗红 ,或单纯便血或与粪便混杂而下。中医学又称之为后血、下血、泻血或出血等。它既是一个独立的证候 ,又是多种疾病的一个常见症状。作为首发或常见症状 ,主要涉及西医学内痔、肛裂、息肉以及消化道炎症、癌肿或损伤等。

诊断注意事项

引起便血的原因常见的有下消化道疾病、全身性疾病及上消化道疾病。肛门痔病、损伤、消化道炎症、肿瘤、血管病变等均是导致便血的常见原因 ;某些急性传染病、肠道寄生虫病、血液及造血系统疾病以及维生素缺乏等全身疾病也可引起消化道出血。各种原因的便血情况也有所不同 ,如宋代《三因极一病证方论》曰 :“病者大便下血 ,或清或浊 ,或鲜或黑 ,或在便前或在便后 ,或与泄物并下……”。因此 ,临证时应结合患者的年龄、便血的性状、出血的方式、量及发生发展过程等因素加以考虑。

1、忌不问年龄与性别成年人便血多是内痔、肛裂、炎性肠病等 ,内痔出血男性多见 ,肛裂出血则多见于年轻妇女和便秘患者。儿童便血多为直肠息肉、肠套叠。家族性息肉病多于青春期发病 ,多为粘液血便。中老年便血则要排除结直肠癌及结肠憩室的可能。

2、忌不分便血性状、出血方式、颜色和出血量病变部位不同、病种不同 ,导致的便血情况也不同 ,临床一定要仔细询问、分析患者主诉的病史 ,对每一个环节都要加以重视 ,以便快速、准确判断病变原因及部位 ,使检查更有针对性。一般认为 3～ 7ml的出血即可使粪便潜血反应阳性 , 25～3 0ml的出血可使粪便呈黑色 , 100ml的出血可使粪便呈柏油色 ,肉眼可见的鲜血或血块多数病变在肛门直肠或乙状结肠下部。如内痔出血呈点滴状或喷射状 ;肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血 ,出血量少 ;如出血较多 ,血液在肠腔内贮留 ,排出时可呈黑色、暗红色或有血块。血便相混则多见于上位结肠 ,血色多暗红。粘液血便、脓血便常提示大肠有炎症 ,多见于溃疡性结肠炎、痢疾、大肠息肉、阿米巴肠病等 ,亦可见于结肠癌。上消化道出血一般为柏油样黑便 ,但当出血量多 ,在1000ml以上 ,排出较快 , 4小时左右排出时 ,则呈暗红色 ,甚至为较鲜红的血便。少量便血一般来源于肛门及直肠、乙状结肠疾病 ,如内痔、肛裂、息肉、肿瘤等 ;大量便血多见于上消化道大出血、急性出血性坏死性结肠炎、大肠血管瘤、结肠血管扩张症以及痔术后继发性大出血等。

3、忌不问便血的发生和发展过程不同疾病的便血有其各自的发病特点。内痔、肛裂常在大便后出血 ;慢性非特异性结肠炎、结肠憩室、阿米巴痢疾、结肠息肉病等常呈反复、间歇性少量便血 ;中晚期结肠直肠癌可为持续性少量便血。上述病变的便血一般起病均较缓慢 ,持续时间较长。急性细菌性痢疾、出血性坏死性结肠炎、肠套叠等便血起病均较急。

4、忌不考虑伴发症状便血的伴发症状对其诊断有着重要的意义。如痢疾、直肠炎症、直肠癌等便血常伴有肛门下坠、里急后重 ;内痔、息肉便血则无肛门疼痛 ;肛裂则伴有肛门疼痛及便秘 ;肛门直肠损伤造成的便血在近期有注射或手术病史 ;慢性非特异性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛 ;出血性坏死性结肠炎、肠套叠伴有剧烈的腹痛。细菌性痢疾、流行性出血热、钩端螺旋体病、阿米巴肠病多起病急 ,伴有发热、腹痛。

5 、忌不辨证候中医临床遣方用药离不开辨证 ,而便血的性状、颜色和量是中医辨证的主要依据。如《证治汇补》曰 :“纯下清血者 ,风也 ;色如烟尘者 ,湿也 ;色暗者 ,寒也 ;鲜红者 ,热也。”故便血色鲜红 ,为肠风下血 ;便血晦暗不鲜 ,为脏毒 ;大便下血量多色淡 ,多为气虚失摄 ;下血量少、血色深红、便难、腰酸者 ,属肝肾阴虚。所以 ,临证不能不辨证候。

临床操作禁忌

1、忌不做指诊肛门指诊是便血体检中不可缺少的项目。下消化道出血的主要原因之一是大肠癌 ,其中直肠癌占 60%,而直肠癌又多位于直肠下段 ,约有 70%的直肠癌 ,可以通过直肠指诊触及 ,是及时发现直肠癌的一种可靠而又简便的方法。若扪及肿物及指套染血或脓血 ,则应考虑直肠癌、息肉等。

2、忌不做肠镜检查当患者出现便血时 ,一定要找到出血灶 ,不能因为病人便鲜血 ,简单做一下指诊触及内痔 ,就断定是痔出血 ,而应做肛门镜检查 ,确定痔粘膜是否有出血点或出血倾向。若痔粘膜没有出血迹象 ,则应建议患者进一步做乙状结肠镜或纤维结肠镜检查 ,必要时在镜下取活检 ,以明确诊断 ,避免遗漏恶性疾病的诊断 ,而延误治疗。3、忌不做腹部检查对于炎性肠病等 ,腹部检查具有很重要的意义。溃疡性大肠炎可在左下腹部触及香肠形肿块 ,为挛缩而增厚的结肠。克隆病可在右下腹触及固定性包块 ;腹部坚硬而边缘不整齐的肿块常见于晚期结肠癌 ;乙状结肠血吸虫性肉芽肿左下腹可触及增厚变硬的肠管。

4、忌不做化验检查分析

(1)粪便检查 :对于粘液血便的患者 ,应检查便常规 ,镜检阿米巴原虫、血吸虫卵。怀疑感染性肠病者 ,应做粪便细菌培养查找致病菌 ,以便针对致病菌选择抗菌药物。

(2)血及骨髓检查 :便血的患者 ,若伴有全身性皮下出血及其他部位出血 ,应考虑出血性疾病。要做血小板计数、凝血机制以及骨髓涂片等方面的检查。

(3)纤维结肠镜检查 :下消化道出血 ,除了明确的肛裂、痔疮出血以外 ,其他部位的出血病灶 ,一般都需要通过纤维结肠镜检查来确诊。对于肠腔粘膜表面的病变 ,诊断率很高。但临床上有一类患者 ,大肠肿瘤与痔疮同时存在 ,常因把便血归咎于痔疮 ,忽略了纤维结肠镜检查 ,从而导致误诊。当“痔疮”久治不愈、持续便血时 ,应建议患者做结肠镜检查。

(4)选择性动脉造影 :选择肠系膜上、下动脉造影对确定结肠血管畸形、结肠憩室和某些出血部位及原因不明的出血有一定意义。