甲状腺肿瘤术后怎么治疗

核心提示:甲状腺肿瘤术后怎么治疗

甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类,良性包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎等,恶性根据病理可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌及淋巴瘤等。经过手术治疗后,无论良恶性肿瘤,均需规律的随诊复查,必要时还要接受进一步的治疗。甲状腺的功能很复杂,作用广泛,主要通过分泌甲状腺素调节人体的新陈代谢。无论是功能亢进(甲亢)或不足(甲减),均可引起人体功能的紊乱,出现相应的症状,严重者甚至危及生命。而手术切除肿瘤,必然包括部分或全部甲状腺腺体,因此或多或少会影响甲状腺素的分泌,改变体内的激素水平,进而影响人体的代谢。如果超出正常范围,可能引起手术相关的甲状腺功能变化,多数患者表现为继发性甲减或较术前相对甲减。因此多数患者术后均需补充外源性甲状腺素,主要通过口服甲状腺素片或左旋甲状腺素,以保持体内甲状腺素水平在正常范围。对结节性甲状腺肿及腺瘤,发病机理可能与甲状腺激素的不足(如缺碘等因素)反馈引起促甲状腺素(TSH)的过度分泌刺激甲状腺组织增生有关。可能影响甲状腺局部或全部。手术时将肿瘤及病变腺体切除后,口服补充甲状腺素一方面调整甲状腺素水平在正常范围,另一方面通过外源性的甲状腺素(T4),反馈抑制TSH的合成,进而减少复发的机会。因此理论上这些患者术后均应接受甲状腺素治疗。一般在规律口服一定剂量的甲状腺素片或左旋甲状腺素一段时间后(1个月以上为宜),甲状腺素水平基本稳定,抽血化验甲状腺功能,包括T3(三碘甲状腺原氨酸)、T4(甲状腺素)、FT3(游离三碘甲状腺原氨酸)、FT4(游离甲状腺素)、TSH(促甲状腺素)等。根据甲状腺功能以及患者的症状调节口服药的剂量。如有调整,一段时间后仍需复查甲状腺功能,直至比较满意。以后每隔半年到一年再复查一次。对慢性甲状腺炎患者,以慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见。该病又称桥本氏甲状腺炎,属自身免疫性疾病,其发病机制不明。患者体内往往存在针对自身甲状腺成分的抗体,最常见的有抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体抗体(TMA)、抗甲状腺滤泡细胞膜、细胞核及胶质成分的抗体等。血清检查TGA、TMA常显著升高。部分患者合并甲状腺癌或淋巴瘤。手术不是首选治疗,对合并甲状腺结节,不除外恶性或有气管压迫症状者才考虑手术。由于桥本氏甲状腺炎对甲状腺功能有影响,早期患者可能出现轻度的甲亢症状,以后甲状腺功能慢慢降低,最终出现甲减。因此无论是否手术,均需密切监测甲状腺功能(除上述T3、T4、FT3、FT4、TSH外,还可包括TGA和TMA),必要时补充甲状腺素或服用治疗甲亢的药物,如他巴唑等。另外甲状腺炎还包括慢性纤维性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等,发病机制不明。若肿瘤较大,可以手术治疗。术后也应用甲状腺素治疗。对上述良性甲状腺疾病,手术后仍有部分患者出现复发。针对甲状腺疾病的诊断方法有多种,但B超相对CT、MRI或同位素扫描等,对甲状腺腺体本身仍然是最敏感和特异的。因此使用B超对这些患者提供复查,不失为物美价廉的手段。体检仍是最简单易行的方法。在随诊时,有经验的外科医生可以通过常规体检及时发现复发的肿瘤,甚至估计复发肿瘤的性质。即使发现甲状腺局部肿瘤复发,也并非均需再次手术。只有对复发肿瘤较大(直径一般在2~3cm以上)、不除外恶变可能(尤其对老年结甲患者,少数可出现恶变,甚至间变成未分化癌)或有明显症状,比如压迫气管、食管等,才考虑再次手术。甲状腺癌常见的病理分类有四种:乳头状癌最多,约占70~80%,滤泡状癌次之,约占10~20%,髓样癌约占3~8%,未分化癌约占3~5%。前两种肿瘤被统称为分化型甲状腺癌,预后较好。5年生存率可达80~95%, 10年生存率可达50~90%。但患者的预后与年龄有关。如果年龄超过45岁,生存率较45岁以下降低。髓样癌介于分化型和未分化型之间,5年生存率约80%,10年生存率70~75%。而未分化癌包括原发于甲状腺的大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、肉瘤、癌肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤,以及分化较差的乳头状癌、滤泡状癌等,预后极差,多数患者在1年内死亡,5年生存率约5~15%。对甲状腺分化型癌及髓样癌的手术治疗,一般包括病变侧甲状腺腺叶+峡部切除,必要时(包括对一些高危复发患者)行全甲状腺切除,同侧气管食管沟淋巴结清扫,如发现一侧或双侧淋巴结转移,则行颈淋巴结清扫,如有纵隔淋巴结转移,同时行纵隔淋巴结清扫,必要时劈开胸骨。而对未分化癌的治疗,如果肿瘤较小,可以参照上述治疗,如果肿瘤较大,甚至外侵及周围组织,如气管、食管、喉、血管等,即使手术能基本切净,肿瘤可能也会很快复发、转移,甚至死亡。因此建议姑息切除,避免牺牲重要器官功能。对可能侵犯气管或呼吸困难的患者,预防或择期行气管切开,维持呼吸道的通畅。术后对未分化癌患者应常规行放射治疗,必要时辅以化疗,以减缓或控制肿瘤的复发。对甲状腺癌患者,术后的复查和进一步治疗应包括:甲状腺功能的调节,肿瘤复发转移的及时发现和处理,手术后并发症的处理。手术切除一侧或全甲状腺后,应常规补充甲状腺素,使甲状腺功能尽量维持正常。(方法及监测同良性甲状腺肿瘤的治疗)。对分化型甲状腺癌,长期补充甲状腺素,能抑制TSH的分泌,减少肿瘤复发的可能,明显改善患者的预后。因此随诊过程中应密切注意TSH的水平,最好维持在正常值之下,而其他指标在正常范围内。甲状腺癌手术后,应定期复查以发现可能出现的肿瘤局部复发或转移,包括颈部、上纵隔淋巴结转移及远处转移,如肺、骨、脑等部位的转移。一般建议术后3个月、6个月、1年定期复查,1年后每半年复查一次。检查方法包括常规体检、甲状腺及颈部B超、CT、MRI、同位素检查、胸片等,如发现可疑结节,必要时行细胞学或病理学检查以明确性质。一些血清学检查有时也有帮助,如对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除者,TG(甲状腺球蛋白)明显升高提示肿瘤复发可能;对髓样癌患者,血清降钙素水平如大幅度升高,也提示肿瘤复发或转移。如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移,多数患者仍可通过再次手术达到根治。对分化型甲状腺癌,如果出现肺转移,可以将残留甲状腺腺体全部切除,清除所有的转移淋巴结后,行131I同位素治疗,同样可以获得较好的疗效。对骨、脑等部位的远处转移者,有时可以先切除转移灶,再行同位素治疗。如不能手术切除,治疗同肺转移。特别需提醒的是:手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌,术后不建议行放疗和化疗。因为放疗化疗不能带来更高的治愈率和控制率,相反会带来更多的副作用和并发症。只有对手术大部切除仅残留少量肿瘤的患者,术后辅以放疗能提高控制率,改善预后。对甲状腺未分化癌患者,可能出现短期内肿瘤复发或转移,所以随诊的间隔时间应缩小,比如1个月1次。肿瘤一旦发现复发或转移,提示预后不佳,肿瘤往往生长迅速。大部分患者丧失再次手术机会,仅能对症处理或以放疗、化疗等进行控制,外科能做的工作可能仅是气管切开或气管造瘘解决通气,胃造瘘解决进食问题。甲状腺切除及颈淋巴结清扫后,一些患者可能会出现手术相关的并发症,如喉返神经损伤造成声音嘶哑、进食呛咳,甲状旁腺损伤造成低钙血症,四肢面部麻木甚至抽搐,颈部神经损伤造成的相应功能障碍等。患者出院时并不能全部恢复正常,需要在随诊过程中加以观察、建议,辅助功能的恢复。尤其对全甲状腺切除后,甲状旁腺受到损伤,部分患者出现低钙血症,应及时将钙剂补充,方法包括口服或静脉输注钙剂,以尽量达到或接近正常血钙水平。出院后仍应定期复查血钙及甲状旁腺素水平,继续补充钙剂。对喉返神经及颈部其他神经损伤者,应指导患者进行功能训练,以尽快恢复或代偿受损的神经功能。对甲状腺原发的淋巴瘤,目前有增多的趋势,确诊后应及时行淋巴瘤综合治疗,包括放疗、化疗等,也能获得较好的疗效。

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